第一，事故发生后人员疏散不及时

这是一起典型的，出现风险应急处置不当，演变成重大灾难的事故。泄漏风险发生人员疏散不及时，使风险隐患酿成重大事故。

6月13日早晨5:38，地方有关方面接到群众报警。5:38地方有关方面接到群众报警：“在十堰市张湾区、雁湖社区、雁湖集贸市场、河道内发生燃气泄漏。”接到报警后，燃气公司和地方基层的社区等有关方面的同志以及参加当时应急处置的有关方面人员，没有按照有关规定，及时采取疏散集贸市场和核心区的一些商户等核心区的所有人员。

到现场以后发现了明显的泄漏，没有及时采取措施，紧急疏散人员，致使一部分农贸市场商户的群众出现问题以后，到街头围观观望。由于没有人去严格的管理和主导，又返回农贸市场去经营做饭，结果6:40，燃气达到一定的浓度发生爆炸。

燃气公司于6月3日，刚对该段进行了巡查，均没有发现这些违规违法的建筑和重大隐患。按照城镇燃气设计规范GB50028要求，“地下燃气管道不得从建筑物和大型构筑物下面穿越”。事发建筑物是架空建设，最底层已经基本全部封闭，它就是一个建筑物的负一层。

由于煤气腐蚀性强，管道使用近20年了，这几年管道已经严重腐蚀了。事故以后，有关的初步鉴定，管道严重腐蚀，现在这两年改为输送天然气以后，根据泄漏的风险更大，燃气公司日常维护仍然不到位，同时还缺少必要的信息化监控手段。到目前燃气公司对管道的压力和流量，相关的损失没有在线监测，也没有实时监控，出现问题还是靠人工来排查，维护手段还是非常落后的。