1.该通知出台的背景：(1)相关问题是在医保局2018年成立之前就已存在，在这一时间结点提出，最主要是防止在医疗资源被挤占的过程中，被医保管理部门直接甩锅到国家医保局，是一个主动的预防机制；(2)2022年是国家医保局成立的第一个任期结束的时间结点，2023年两会之后，国家医保局的领导班子要做适当的调整，这时候先把问题提出来，目的是在明年的两会之后，或者说新的领导班子就任之后，国家医保局有可能要在相关的方面做一些政策的调整。2.最终落实问题的核心因素：(1)当地的卫生行政部门和医保监管部门之间的磨合、协调；(2)所在医保资金统筹地区的钱袋子是不是够鼓。3.对创新药械的影响：政策出台对于新药、新的诊疗方式会有一定的推动作用，但是国家医保局强不是新药研发主推的盘子，所以只能有一些帮助，并不是真正核心的推手。4.医疗服务价格趋势：2023年可能存在医疗服务价格调整，定价过低的项目有可能增长，一些没有纳入医疗诊疗收费的会增加进来，全面收紧的可能性不大。5.医保局未来的方向：开源和节流，开源主要是集采和医保谈判等；节流存在养老资金的划拨和商保补充支付等多种可能性。Q：国家医保局最近印发了《关于全面排查和取消医保不合理限制的通知》，这个现象出现了很多年，为什么在这个时间点国家医保局要取消一系列的限制？A：这些问题的是国家医保局成立之前就存在的，这里面问题比较突出的有几点，文件里也提到：第一，住院天数的限制。所谓的强制出院，或者叫分解住院是存在的，而到了12月份，很多医保定点医疗机构，尤其是基层医疗机构，贵的药品，或者高值的耗材，现在如果需要治疗可能都没有了，因为原来医保的费用管控是按照整体的费用包干，对于一些小的基层医院、二级医院或者社区医疗机构，在前10个月甚至前9个月，已经把全年医保基金支付完成了，这个时候就存在控制自己整个医院医保费用支出的情况，今年是一个非常特殊的情况，在整个放开之后发现，有很多的医疗资源现在是在被挤占的过程中，那么临床会发生一些问题，比如医疗资源或者抢救不及时，这些问题肯定在一线临床中被反馈出来，在这个过程中，有一些点就会聚焦到医保局，比如有些急重症的药现在已经配制不完全了，主要原因是医疗机构自己本身要控制当年的医保费用。由于医疗资源的挤占，这个问题可能会更严重，在此时间结点把这个文件释放出来，它的意义其实还是要在整个医疗资源被挤占的过程中，首先从国家医保局的层面，避免被其他机构甩锅。现阶段提出这些问题来，其实还有一些更深的背后的原因，对于一些老的、旧的制度的改革，比如原先人社部、医保司留下来的政策，并没有进行挑战性的改革。包括对于药占比的要求(并非医保局层面提出来的，有可能是下面基层的省医保、市医保、县医保提出的)，但是国家层面所有发的文件并没有提出药占比，药占比实际上第一个提出来是医疗服务管理系统。医疗服务管理系统在国家医保局成立之前就曾经对医院的药占比提出要求，而且在等级医院评审的过程中多次反复强调，包括药占比、械占比，以及诊疗和检查的占比都提出过一系列的要求。某些省、市、县医保局复用了卫生管理机构的规格或者要求。但从国家医保局层面来说，从来没有提出过要求医院要降低药占比，或者提高医疗服务的占比，所以这个时间点提出这几个问题，实际上有一些问题原先在国家医保局成立之前遗留下来的问题。第二，并非医保系统提出来的一些制度要求，而是医疗服务管理部门提出来的制度要求，被下边的这种地方性的医保局复用了，这也是这次提出来的一个很尖锐的需求。国家医保局就是要把原先遗留下来的问题，和其他部门的行政要求我们复用的，对老百姓造成一些问题的尖锐的矛盾要提出来，防止由于某些政策放开造成了医疗资源挤兑，造成某些患者救治不及时，这个锅甩过来之后，国家医保局很明确不背这个锅。这次提出的这些问题都是五年以上沉淀下来的问题，在这一时间结点提出，最主要是防止有些问题被医保管理部门直接甩锅到国家医保局，是一个主动的预防机制。Q：对于医疗机构来说，一方面是医保局提出来的排查和整改的要求，另一方面是药占比、械占比等由医疗服务管理机构提出的要求，这对医疗机构来说，怎么平衡这两方面的要求、考核？A：这个问题从医疗机构角度来说解决比较困难。从行政管理的层面来说，所有的医保机构跟医保局之间没有行政隶属关系。也就意味着真正医疗机构上级领导就是卫生行政管理部门，它首先要满足卫生管理部门提出的要求。现在卫生部门对药占比提出的频率已经很低了，包括药占比、械占比。现在等级医院评审过程中提的是医疗检查的占比，或者诊疗的占比。对于医保局的要求，落到统筹地区的医保管理机构的一些问题，它必须要满足人家的要求。所谓统筹地区，因为今天绝大多数国内的医保费用的统筹，都已经上升到地级市统筹，曾经是县级统筹，现在统筹层面层级逐渐提升，由县级统筹上升到地级统筹，对于医疗机构直接结算方现在都是地级市医保局，地级市医保局提出的要求肯定要百分之百执行。无论从国家层面医保局也好，还是统筹地区医保局层面也好，已经有一些手段帮助医疗机构降低药占比，比如双通道政策，就是医疗机构可以不配备某些高值药品，这些高值药品由患者到医保定点药店采购，仍然享受医保待遇。实际上所谓的医疗行政管理部门，卫生行政管理部门，医保部门，大家都在跟医疗机构合作，从监管的层面也在替医疗机构想办法规避本身主管部门的要求，所以这个文件国家医保局要求的是各地统筹地区医保部门，在地区内开展自查自纠，列出问题，向上反馈，需要整改的再做整改。监管部门、医保部门一直知道这些问题的存在，从某个角度来讲，国家医保局并没有特别强的意愿主动做调整。但是现在实际面临的是医疗资源和医保费用之间的尖锐矛盾，为了防止后期的一些变数，要把这些问题抛出来。而且这里面还有一个客观情况存在，2022年实际上是国家医保局成立的第一个任期结束的时间结点，也就意味着，2023年两会之后，国家医保局的领导班子要做适当的调整，这时候先把问题提出来，目的是在明年的两会之后，或者说新的领导班子就任之后，国家医保局有可能要在相关的方面做一些政策的调整。Q：这个文件要求的时间节奏，1月31号前就要形成各省的排查和取消不合理限制的整改情况报告，2月底前要了解实际的整改情况，这次整改力度上会比较大吗？ A：我的理解，这次肯定会有一些给社会感觉整改力度很大的一些手段，有些矛盾是很尖锐的。比如处方天数的问题，由于疫情的原因国家医保局多次鼓励长处方，鼓励慢性病患者通过互联网手段取方，但是卫生行政管理部门有一些很刻板的政策，实际上这两个部门政策之间有一定的冲突。我认为在这次整改之后，比如说14天必须强制出院，或者分解住院这种情况，包括长处方的某些地区的严格限制，这个肯定会明确的得到遏制。我看这件事形式上改革的力度和强度，肯定要比实质上的改革要大，因为形式上的一些东西主要是给社会面看的，最终是不是能把这些问题真正落到一个解决老百姓的问题上，我认为最核心的点还是卫生行政管理机构，和当地统筹地区的医疗保险监管机构之间的协调问题，从面上说，从国家医保局的角度来讲，肯定出台文件限制并解决这些问题，但是真正到了统筹地区，它出台什么样的政策，实际上是由它的医保费用的总盘子决定的，原先是县级统筹，为什么升到市级统筹，就是因为资金体量更大，有一些已经不堪重负的医保资金盘子，能够通过上升统筹地区，延缓穿底的时间周期。总之，两个核心问题：1)当地的卫生行政部门和医保监管部门之间的磨合、协调；2)这个地区的钱袋子是不是够鼓。Q：从整改的文件之后，针对像高值的耗材，包括创新性的药品费用比较高的使用，会不会有更好的政策倾斜？A：实际上这些创新药、高值医疗器械在推广的过程中，它存在的问题可能跟药占比有一定的关系，但是更多的是医疗机构工作流程的冗余。国家医保局不得不出台双通道政策，主要的原因是，本身的工作性质和工作节奏决定的。比如某个三级医疗机构，常规药品两千多种，整个全链路的药品六千到八千种，它已经有六千到八千种，今天国家谈判了，要新增15个也好，20个也好，医院要根据自己的工作节奏来完成新药进院的工作，当然我们看到很多新研发的、新谈判进入医保的，在医疗机构里面没法推广，这实际上跟医保局，甚至跟卫生健康行政管理机构没什么关系。所有的创新药，任何一个新药不进医院，这些患者仍然能得到充分的治疗，这可能说的太绝对，但从某个角度来说，新药、新的诊疗方法对于医疗机构是不是要把优先级抬那么高，对于医疗机构本身来说，它需要做的是是满足基本的患者治疗，而不是满足新药研发的需求。所以客观的讲，这些政策都出台之后，对于新药、新的诊疗方式会有一定的推动作用，但是就像国家医保局强调很多次的，医保局不是新药研发主推的盘子，所以只能有一些帮助，并不是真正核心的推手。Q：对于医保占比较高的一些综合医院，或者肿瘤医院，会不会有一些政策上的倾斜？A：从国家医保局的角度看，医保的结算余额还是很高的，按400多个地级市统筹地区来说，仍然是极少数的医保费用的结算是有风险的，未来可能从某一个时间结点，要推省级统筹，如果上升到省级统筹的大盘子里，医保费用的结余还是比较充分的。客观的看，三年疫情，整个全国医保费用结余是越来越多的，由于疫情原因，很多患者到医疗机构去就诊、去开药的频率实际上比疫情之前降低了。看整体的数据，从2020-2022这三年，医保费用的结余是逐渐增加的，回过头来看，现在疫情政策放开了，在2023年我们视觉可见医保费用的结余可能还要收缩一些，肯定比2022和2021年医保费用结余要少，但是它穿底的可能性，随着统筹地区逐步提升，从地级统筹逐步往省级统筹走，它的穿底可能性会越来越小。而且在2018年成立国家医保局之 后，对于整个医保费用的控制的力量、力度还是很大的。所以我们认为不会出现针对性的、特殊的控制政策。Q：药品规则上原来有一些药品在医保目录的后缀上加了一些补充作为限制规则，在这次的调整里面会去掉吗？A：这次发通知实际上针对的还是两块，第一块是诊疗时间的限制，第二块是费用额度的限制。当然还有处方签署的限制。通知里面谈到的所有的问题，都是医疗服务侧相关的问题，而没有医保目录目录侧药品的限制问题，而且在2021年很多药品只允许门诊用药的限制全部取消了。所以在这次的通知，包括后续的一些文件出台的过程中只会针对诊疗问题，原则上来说是不会增加药品端限制的取消的。Q：药品的限制只限术后不能使用，术前、术中不能使用，这种规则有调整的可能性吗？A：可能性非常小，之所以会限制术后才能用，是因为这个产品本身的治疗原则或者适应症，只是适合术后用。Q：整体医保资金的增长速度？针对慢病领域对于药品的旺盛需求，医保未来的应对策略？A：由于我们正在进入老龄化，所以实际上现在医保的费用增速，实际上是在放缓的，也就是说后期会有更多的退休人员，有更少的在职人员，医保盘子由在职人员养已退人员，所以未来这个盘子总量会越来越小。现在通过国家医保局成立，实际上已经很好的解决了慢病需求特别旺盛的这一部分。慢病患者大量需求的慢病用药，通过集采的方式，把慢病用药的费用压下来，从医保费用的控制来说，这个集采政策肯定是非常好的解决方案。在未来随着人员的老龄化越来越厉害，这部分的费用增长也不会过于明显。Q：如果医保局去改变药占比的考核，对于卫健委那边的考核，是不是没法去变的？A：卫生行政监管机构已经在五年前从对药占比的要求变成了三年前对于诊疗检查费用的比例的要求。现在卫生行政监管部门已经不提药占比、械占比了，反而提的是诊疗费用的占比，检查费用的占比，医疗相关类目的占比，它已经变换了一种方式。现在能够从医保端解决的问题是尽量的通过双通道、定点药店，各种的外围的模式，尽量降低医疗机构相应的药占比的负担。在未来一定时期内，想要不要求药占比，或者从医保端解决这个问题，是解决不了的，因为他是两个行政管理部门，卫生行政管理部门和医保基金的结算部门，由医保端解决这个问题是实现不了的。Q：从一两年的角度来看，医保会对未来的一两年的集采、创新药的谈判、器械的集采，会不会轻一点呢？A：明年面临着国家医保局换届，那么今年很快可能要面临的就是国家医保目录新一轮的谈判，2022年整体国谈的平均降幅可能会缓和一些，整体趋势还是收紧。成立国家医保局最核心的任务其实就是看好钱袋子，防止医保费用穿底。Q：现在民营的院和公立医院比起来，在医保上会多一些什么限制？A：首先对于公立医院和民营医院来说，医保的监管是一视同仁的。我们可能看到的视觉效果也好，反馈也好，很多民营医疗机构在被监管的过程中出现这样那样的问题，会多一些。是因为本身民营医疗机构违规的比例和概率比公立医疗机构要大。而且从某个角度来说，公立医疗机构处理问题的应对策略比民营医疗机构要好一点。政策没有民营和公立，但是在执行的层面来说，出现问题的能看到是民营多。从医保局的政策来说，不会对民营机构有特殊照顾，一视同仁。Q：后续医保政策的调整上会不会对医疗服务价格上会有更严格的价格管控和限制？A：现在国内实行的医疗收费项里面，有很多是两千年左右的一些收费项，比如住院费、手术费用，收费非常低的。最新一版的医疗诊疗收费项目国家医保局正在筹划出台，但是周期目前看，应该在2023年行政年度里面能够实现出台。特别细化的收紧管理的可能性并不是很大，因为现在很多地方实施的目录，都是较早时间的收费标准，并没有遵照医疗服务收费的价格。从管理的角度来讲，有一些定价过低的有可能增长，有一些没有纳入医疗诊疗收费的会增加进来，但是全面收紧的可能性不大。从某个角度来说，医疗器械的研发企业，或者新的医疗器械生产企业，它的新出来的产品进入新的诊疗收费的可能性，这个是比较乐观的。Q：对于医保局来说，还有没有除了药品降价幅度KPI之外的其他的考核指标，比如鼓励医药创新？ A：实际上前一阶段，国家医保局曾经在媒体上很明确的发声，鼓励医药创新不是国家医保局的KPI，鼓励医药创新实际上是工信部和发改委的政治考核要求，国家医保局核心KPI就是看好医保的钱袋子。客观的讲，国家医保局已经做的特别好了，每年有新的创新药进入国家医保目录，这是它鼓励药品创新的最好的动作。Q：考虑未来老龄化的趋势，老年人用药的增长是迅速的，未来医保池子会保持现在的水平吗？ A：国家医保局已经用尽浑身解数去降低整个医疗支出了。未来的方式方法有多个通道：开源和节流。降价、国谈都是节流的手段。开源，看人社部的一些动作，比如说养老资金的划转，从国有企业直接划钱到人社部解决养老基金的池子问题，未来医保局也会存在这样的可能性，这是开源。另外一种可能性，把更多的原来归医保系统支付的内容由商保系统解决，比如全国各地推的惠民保。光节流不是真正好的处理方式，因为节流的同时损害了工业企业、商业企业的利益，对于整个经济发展是有影响的。除了节流以外，还得开源。
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