助力医院精细化管理，浪潮智慧医疗打造DRG/DIP运营管理系统

2019年，国家医保局明确提出2019年-2021年DRG/DIP付费国家试点的顶层设计、模拟运行、实际付费“三步走”策略，并于2021年11月印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式实现全覆盖。我国DRG/DIP付费制度改革已经驶入快车道，医疗机构运营管理压力增加，对精细化管理与精准决策的信息化需求激增。

随着DRG/DIP付费改革工作的不断推进和深入，对医院的数据质量和运营管理提出了更高要求，医院进入费用与医疗质量并重的新阶段。随着运营管理颗粒度不断精细化，浪潮联手区域三甲医院专家团研发了DRG/DIP精细化运营管理系统，涵盖医保结算清单与质控体系、标杆值管理体系、优势病种管理体系及单病特议管理体系等内容。

该系统依托浪潮健康医疗大数据平台，以国家医保监管为依据，对接院内医保结算清单，基于分组结果对院级、科级、病组级以及费用结构、绩效评价等多维度综合评价。系统内置科学合理的DRG/DIP管理模型，将DRG/DIP管理与临床规范管理、临床资源合理控制、成本管理有机结合，做到合理控费，规范诊疗行为，充分应对医保支付谈判，促进医院合理利益最大化。针对DRG/DIP付费低码高编、费用转移、不合理入院、诊疗不足等多种违规行为，进行智能筛查定位。

通过赋能医疗机构病种和病组的精益管理，将临床科室与后端的运营管理部门紧密协同起来，协助医院对外深度参与医改决策过程，对内平衡治疗效率和运营效率，优化病种与收支结构、提质增效、明确专科发展优势，打造医疗机构在新的支付环境下的核心竞争力。

为保障医保可持续发展，合理控费势在必行。系统基于预分组技术，完成实时成本与费用的计算与监控，协助医院建立DRG/DIP付费下的控费管理闭环。实现事前定标，确定支付标准与成本标准，事中进行过程控制，实现诊疗过程中费用成本管理，事后分析，推动费用控制PDCA持续优化。基于DRG分组原理，采用病例组合思想，疾病类型不同，应通过诊断区分；同类病例但治疗方式不同，应通过手术操作区分；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，应通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素进行区分，最终形成DRG组。

DRG/DIP分组建立在准确的病案首页的基础上。系统依托“基于电子病历的智能编码技术”和“完全遵循医保局CHS-DRG规范的分组技术及分组测算技术”等核心技术，减轻人员工作负担的同时，保障ICD编码真实、准确反映临床行为，确保病案首页质量。

基于各地医保局DRG/DIP付费特病单议规程，就“费用极端异常病例”、“空白病种病例” 等特病单议病种，进行范围亏损病例锁定，以及亏损原因分析。在针对单议特议病种具体实操过程中，首先由临床科室选择需要申报的病例，再由医保物价处二次审核后统一上报，系统辅助临床医师定位亏损较多的病例，复核亏损病例是否存在首页填写问题或费用结构问题，协助完成单议病例全流程上报闭环。

通过院内数据纵向分析和省市数据横向分析，以及标杆对比，从专业宽度、医疗能力、医疗效率、医疗安全等多方面帮助医院提高专科能力，辅助医院科学决策，促进医院管理措施的改进和整体流程优化。对一定时间段内科室、病组、诊疗组的DRG/DIP数据进行综合研判，关注科室和诊疗组的异常结算病例和超支情况，监测异常值和数据变化趋势，分析数据异常原因，输出宏观DRG/DIP评估报告，辅助指导院区进行学科优化和发展。

针对院端异化医疗行为进行监管与分析，平台锁定重点科室、重点病区、重点病种、高低倍率，病种分月度、年度进行绩效汇总评价。采用点值测算引入项目作业成本模型，纠正点值与价值的偏离，引导项目成本结构趋于合理。同时结合DRG/DIP指标，实现服务个体从纯粹工作量的考核转变为工作量+工作质量的立体考核，不断优化绩效管理的策略，保障医院长久稳定发展。