报告导读

2023年7月21日，国家卫健委官网联合10部委公开部署为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作标志着“三医联动”医改进程逐步从“医药”、“医保”端过渡到医疗端，明显加速。我们认为，再看三明医改的历程，以“三明”为鉴，对分析当前医改进程，看医疗体制改革的将来具有很强的借鉴意义。

三明医改源起于何？

三明医改是全国医药行业的缩影，也是行业问题的放大镜。三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富在《坚持政府主导，三医联动改革——三明医改实践分析》中提出，三明医药行业的问题主要来源于以下四个方面：①政府对医疗的定位不正确；②药品耗材流通充满着过票、挂靠、洗钱、回扣、出租证照等违法行为；③医生的行为方式不正确，有些甚至违法；④公立医院像企业一样经营，以营利最大化为目标，救死护伤精神缺失。

三明医改的原则：①药品回归治病功能：打破流通领域不合理利益链条，保障企业合法利润；②医生回归看病角色：提高阳光收入，破除外在利益影响；③医院回归公益性质：提供合理医疗卫生服务，保证人民群众身体健康。

“三明医改”效果如何？

腾笼换鸟，稳收入、调结构是关键。控制总量与支付比例是完善医保支付能力的重要举措，调整收入结构是“医药”、“医保”、“医疗”，三医共赢的基础。

医药：①收入结构改善，药品、耗材控费占比迅速下降；②重点品种监控目录；③药品耗材限价采购；④实行“一品两规”；⑤药品采购“两票制”。

医疗：①服务收入占比持续提升；②院长/医生收入年薪制；③建立科学的考核评价体系。

医保：①在赡养比持续下降下，医保基金扭亏并保持稳定结余；②实现医药品带量采购范围快速拓展；③医保支持创新，探索多种支付方式融合；④探索“以健康为中心公立医疗”，延展医保基金功能。

三明医改医、药、患满意度如何？

①医生的流失率怎么样？三明医改并没有导致明显的人才流失。相反，通过改革， 医务人员薪酬收入大幅提高，提升了招聘效率。我们认为，薪酬及考核机制对于医生的工作选择和积极性确实有较强的作用，但同时对于年轻医生，成长体系、培养路径、临床经验的快速积累；成熟医生收入阳光化、更好的课题资源支持及工作环境同样重要。当然我们同时认识到三明市是山区城市，当地存在医生水平在全国竞争力有限，本地薪酬收入分化较小，民营与公立医院薪酬差距不明显的情况。我们认为三明的薪酬体制改革经验在全国全面推广或仍需要因地制宜。

②药品的可及性怎么样？截止2021年，三明药品目录内共有2130个品种，超过常规三级医院药品品规通常不超过1500个。此外，通过实行备案制采购，如果医院临床确实需要个别特殊药品还可进行“绿色通道”采购。我们认为三明采购联盟举措是我国药品集采的优秀样本及领头人，一方面带量采购形成了药企、患者、医保的多方共赢；其次，在推广过程中，既遵循了市场的引导又发挥了政府的作用；最后，国家地方上下联动，高效解决患者“用药难”、“用药贵”的难题。 

③患者的需求满足了么？三明在2018-2021年各机构门诊量基本保持稳定，患者转外就医比例和转外就医基金使用占比在医改后双下降。我们认为，这显示了三明的患者并没有因为改革降低了就医体验，反而由于药品可及性的增强，医生薪酬体制的明确，各级诊疗能力被充分发挥，分级诊疗格局更加明确。

国家医改走到三明的哪个阶段了？

三明医改一共分为三个阶段：第一个阶段是整治以赚钱为中心，重点是治混乱。第二个阶段是转到以治病为中心，重点是建机制。第三个阶段是构建以健康为中心，重点是治未病。三明医改的路径来看，我们认为目前全国多数城市的医改已推进到“从以赚钱为中心转到以治疗为中心”的中间阶段。纵观医改，此次反腐行动实际是集采、合规用药、支持药品的研发创新（上海政策）链条上的行动之一，是一个延续性的政策，也是改革至医疗深水区的必要举措。

看三明、观医保，医改或持续加速。我们判断“三医联动”改革将在未来持续升级。这种升级可能体现在：①严查不合规交易，为公平有序的三医改革铺路；②建立完善的医生薪酬体制，通过改变激励方式让医生回归看病角色；③创新门槛升级，将有限的资源用在支持真创新上（类似上海创新支付政策）；④持续向医院收入目标结构（医疗服务:药品耗材:检查检验=5:3:2）的方向调整；⑤加速产业出清，优化产业资源；⑥完善医保信息化平台，加强医院智能化管理，促进“治已病”向“治未病”转变。